Haku

Lääkehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat palveluasumisyksiköissä

QR-koodi

Lääkehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat palveluasumisyksiköissä

Potilasturvallisuus on keskeinen käsite terveydenhuollossa. Maailmanlaajuisesti se on yksi tärkeimpiä kehityskohteita, koska sillä on keskeinen vaikutus terveydenhuollon kustannuksiin ja potilaiden omiin kokemuksiin hoidosta. Lääkehoidon virheet ovat yksi yleisimmistä vaaratapahtumien tyypeistä terveydenhuollon eri yksiköissä. Vaaratapahtumista raportoimalla ja niitä analysoimalla on mahdollista ehkäistä tulevia vaaratapahtumia ja kehittää potilasturvallisuutta. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida millaisia lääkehoidon vaaratapahtumia tapahtui vuoden 2012 ensimmäisellä vuosipuoliskolla Vaasan palveluasumisyksiköissä ja mitkä tekijät myötävaikuttivat niiden syntyyn ja millä tavoin tapahtumien toistuminen pystytään estämään. Tutkimuksessa käytettiin HaiPro-raportointijärjestelmästä saatuja ilmoittajien tekemiä vaaratapahtumailmoituksia. Aineisto koostui 57:stä ilmoituksesta. Aineistoa tutkittiin niin kvalitatiivisesti kuin kvantitatiivisesti. Tutkimuksen tulosten mukaan suurin lääkehoidon vaaratapahtumatyyppi oli lääkkeen antamatta jättäminen, joita aineistosta oli 48 kappaletta. Antovirheiden alaluokista yleisin oli lääke antamatta, joita oli ilmoitettu 33 kappaletta. Yleisimpiä myötävaikuttaneita tekijöitä ilmoittajien mukaan olivat huolimattomuus ja että lääkkeitä ei oltu annettu valvottuna. Muita syitä olivat henkilökunnan vähäisyys ja kiire sekä uudet työntekijät ja sijaiset. Yleisimpiä kehitysehdotuksia olivat informointi / tapahtumista keskusteleminen ja kehitystoimenpiteen suunnittelu. Tutkimuksesta nousi esille erityisesti lääkehoidon antovirheet ja kuinka lääkkeet jäivät antamatta potilaille. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia ovatko tämän tyyppiset vaaratapahtumat vähentyneet kehitysehdotuksien johdosta tai onko saatu selville mikä erityisesti on johtanut näiden tapahtumien syntymiseen. Lääkehoidon vaaratapahtumat palveluasumisyksiköissä ovat myös melko vähän tutkittu alue, jota voisi edelleen tutkia.

Tallennettuna: