Tämän toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Uudenkaupungin kotihoidolle ohjeistus rakenteisesta kirjaamisesta. Uudenkaupungin terveyspalveluissa on käytössä Mediatri-potilastietojärjestelmä. Mediatri ei ole vielä tuonut rakenteisen kirjaamisen komponentteja ja otsikointeja Uudenkaupungin terveyspalvelujen käyttöön. Joten opinnäytetyön tekijän tehtävänä oli viedä kotihoitoon tietoutta rakenteisesta kirjaamisesta ja sen mukana tulevista muutoksista kirjaamiseen.

Kotihoidolla tarkoitetaan iäkkään kotona tapahtuvaa hoitoa. Se voi olla joko ennalta ehkäisevää, kuntouttavaa tai saattohoitoa. Uudenkaupungin kotihoito hoitaa yli 65-vuotiata. Hoito voi olla päivittäisissä toiminnoissa auttamista tai sairaanhoidollista hoitoa.

Hoitotyön kirjaaminen on tärkeä osa hoitotyötä. Kirjaamisen tulisi tapahtua hoitotyön prosessin mukaan, prosessi jaetaan neljään eri osa-alueeseen. Hoidon määrittämisessä kartoitetaan potilaan ongelmat ja voimavarat ja näiden pohjalta suunnitellaan hoito. Hoidon suunnittelussa asetetaan hoidolle myös tavoitteet. Hoidon toteutus vaiheessa toteutetaan suunniteltua hoitoa. Hoidon arviointi tulee suorittaa potilaan hoidosta riippuen joko päivittäin tai viikoittain, kuitenkin vähintään muutaman kuukauden välein. Hoidon loputtua tehdään lyhyt yhteenveto hoidosta, missä kerrotaan mitä on hoidettu ja miten sekä se onko hoito vaikuttanut toivotulla tavalla.

Kirjaamisessa tulee aina myös muistaa kirjata potilaan omat tuntemukset hoidosta. Se ei saa olla pelkästään luettelo hoitohenkilökunnan tekemistä toimenpiteistä. Tärkeää on myös kirjata hoidon vaikuttavuus potilaaseen.

Toiminnallisen opinnäytetyön tuotoksena oli Power Point- ohjeistus rakenteiseen kirjaamiseen. Ohjeistus esiteltiin kahdessa samansisältöisessä koulutuksessa. Koulutustilaisuuksissa käytiin läpi rakenteinen kirjaaminen komponenttien ja otsikointien avulla. Tilaisuudet antoivat kotihoidon henkilökunnalle kuvan siitä mihin kirjaaminen on muuttumassa ja mitä muutoksia se tuo tullessaan. Ohjeistus oli kotihoidon henkilökunnan mielestä toimiva ja selkeä, he kokivat siitä olevan apua myöhemmin. Henkilökunta sai Power Point- ohjeistukset itselleen, näin ollen ohjeistus on heidän käytössä siinä kohtaa kun Mediatri tuo komponentit ja otsikoinnit käyttöön. Lisäprojektin tarpeena nousi esille komponenttien otsikoiden lyhyt ohjeistus jokaisen tietokoneen viereen.