Tämä opinnäytetyö on osa valtakunnallista eNNi-hanketta vuosille 2008–2012. Opinnäytetyö tehtiin Helsingin- ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kirjaamisen projektissa Lohjan sairaalan dialyysiosastolla, yhteistyönä työyhteisön edustajien sekä Lohjan Laurea-ammattikorkeakoulun kanssa. Dialyysiosastolta kirjaamishankkeen työryhmään kuului kaksi sairaanhoitajaa sekä osastonhoitaja. Opiskelijat toimivat työyhteisön työryhmän jäseninä. Opinnäytetyön ja kirjaamishankkeen taustalla vaikuttaa laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007), joka velvoittaa liittymään valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi.

Työryhmän toiminnan tavoitteena oli kehittää hoitotyön kirjaamista sekä siihen liittyvää käytännön hoitotyötä dialyysiosastolla. Tavoitteena oli myös saada tutkittu tieto palvelemaan käytännön kirjaamista ja sen kehittämistä. Tarkoituksena tässä työssä oli saada hiljainen tieto näkyväksi kirjaamalla sekä kehittää potilaan hoitosuunnitelmaa potilaan hoidon tarpeiden ja tavoitteiden pohjalta, hoitotyön prosessin mukaisesti.

Opinnäytetyön muoto oli toimintakeskeinen. Työryhmän jäsenet osallistuivat HUS:n kirjaamishankkeen yhteisiin työpajoihin ja seminaareihin sekä työyhteisön palavereihin ja osastotunteihin, jotka koskivat kirjaamisen muutosta. Kehittämismenetelmänä ja uuden oppimisen prosessin apuna käytettiin juurruttamista. Teemahaastattelua käytettiin tiedonkeruumenetelmänä, kartoittamaan osaston kirjaamistapaa ja hahmottamaan kirjaamisen kehittämiskohteita. Osaston henkilökunta valitsi teemahaastattelusta saatujen tietojen perusteella kehittämiskohteeksi hoidon suunnittelun tavoitteiden pohjalta.

Tuotoksena kehittämistyöstä syntyi uusi toimintatapa, jota kuvattiin vuokaaviolla. Työryhmä kehitti osastolle hoitosuunnitelman rakenteen prosessin mukaisesti, potilaan hoidon tarpeet ja tavoitteet huomioiden. Hoitosuunnitelman tarkoituksena oli saada hoitajien kokemusperäinen tieto dokumentoiduksi sekä tukea osaston henkilökuntaa kirjaamaan hoitotyön prosessin mukaisesti tehden näin potilaan hoidosta tavoitteellisempaa.

Hankkeen onnistumista arvioitiin osastolle lähetetyn valmiin arviointikaavakkeen avulla. Tämän lisäksi arviointia toteutettiin osaston henkilökunnalle tehtyjen arvioivien kysymysten avulla, joiden tarkoituksena oli selvittää uuden toimintamallin hyödyllisyyttä. Vastauksista voi päätellä osaston kaipaavan vielä jatkossa kirjaamisen jatkokehittämistä. Uuden toimintamallin koettiin kuitenkin hyödyttävän niin potilasta, omaisia kuin moniammatillista tiimiäkin. Tulosten perusteella voidaan todeta, että uusi toimintamalli tukee hoitoprosessin sisäistämistä sekä auttaa kirjaamaan hoitoprosessin mukaisesti. Uuden toimintamallin myötä hiljainen tieto tulee kirjaamalla näkyväksi.

Kirjaamisen kehittämistoiminta jatkuu edelleen hoitotyöyksikössä juurruttamisen pohjalta. Tätä opinnäytetyötä voidaan hyödyntää kirjaamisen jatkohankkeessa, jolloin rakenteinen sähköinen kirjaamisjärjestelmä tulee käyttöön työyhteisössä.